Ce document doit être
– adressé par courrier recommandé avec accusé de réception
– accompagné d’une copie de l’acte de décès
– accompagné d’une photocopie du contrat mutualiste et le numéro d’adhérent.
Plus éventuellement et selon les cas :
– accompagné du ou des bordereaux de la Sécurité Sociale.
– accompagné du ou des factures.
– accompagné d’un RIB.
A ………………………………, le …………………………..
Madame, Monsieur,
Suite au décès de Mr. (Mme.) ……………………………………. (lien de parenté à préciser), survenu le …. …………………………………, je procède aux démarches et formalités qui m’incombent.
A ces fins, je vous prie de trouver sous ce pli une copie de l’acte de décès.
Je désire savoir si
– vous versez une allocation particulière pour les frais d’obsèques.
– vous pratiquez le “tiers payant obsèques” auprès de l’entreprise de pompes funèbres.
Si tel est le cas, Pourriez vous m’indiquer en retour, les pièces nécessaires à vous transmettre pour la constitution du dossier.
Veuillez, s’il vous plaît :
(selon le cas)
– Effectuer le remboursement pour le(s) bordereau(x) joint(s) de la Sécurité Sociale.
– Régler les factures jointes et les sommes dues à la date du décès.
– M’indiquer si vous pratiquez le remboursement d’une partie des cotisations acquittées jusque la date du …………… .
– Me faire parvenir un échéancier des cotisations qui tient compte de ma nouvelle situation familiale et du fait que je désire continuer d’être au sociétaire de votre mutuelle.
– M’envoyer ma propre carte de mutualiste.
Je vous serais obligé(e) de bien vouloir m’accuser réception de ce courrier.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
SIGNATURE
– Mes coordonnées (nom et prénom, adresse, téléphone) : ………………………………. ……………………………………………………………….
